Fiche de Liaison Ophtalmologie « * » indique les champs nécessaires Nom du vétérinaire traitant* Nom E-mail du vétérinaire traitant* Nom du propriétaire de l'animal* Téléphone du propriétaire de l'animal*Adresse du propriétaire de l'animal Nom de l'animal* Âge de l'animal Espèce de l'animal* Chien Chat Autre Je souhaite une prise en charge en urgence*(le cas sera pris en charge le plus rapidement possible. Cela nécessitera un surcoût pour les propriétaires) Non Oui Niveau de prise en charge souhaité* Consultation Consultation et examens complémentaires Consultation, examens complémentaires et traitement médical et/ou chirurgical Examens complémentaires seuls Autre PrécisezCommémoratifsExamens complémentaires déjà réalisésHypothèses diagnostiquesTraitement administrésRemarques et souhaitsJoindre un fichier (examen, image, etc.) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Confidentialité* En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées dans le cadre du traitement de ma demande de contact.CAPTCHA
